在过去的许多年里，与健康保险相关的纠纷明显高于与人寿保险和一般保险相关的投诉。事实上，医疗保险投诉增加了22%，从2022-23年的25873起增加到2023-24年的31490起。相比之下，同期人寿保险投诉下降了近18%，而一般保险纠纷下降了12%。索赔拒绝是最受不满的问题
根据保险监察专员的年度报告，95%的健康保险投诉涉及部分或完全拒绝索赔。
以违反合理性条款和不披露先前存在的疾病为由拒绝索赔或部分解决是健康保险公司和保单持有人之间纠纷的最常见原因。报告指出：“索赔通常会使用合理性和习惯性收费条款被拒绝。客户应该接受有关保单条款和条件的教育。在健康声明中声明真实和正确的事实至关重要。披露先前存在的疾病或状况、过去的疾病和治疗将防止索赔被拒绝。”。另请阅读：
为什么投保人对健康保险公司不满意
合理性条款周围的灰色地带
通常，您的保单中的条款会规定“合理和惯常的费用”意味着治疗费用是特定提供者的标准费用，与地理区域内类似质量和服务的普遍费用一致。保险公司根据他们可能随着时间的推移收集的数据做出决定。然而，投保人无法确定医院的收费结构是否公平。监管机构没有明确规定“合理性”的定义，这种模糊性往往会让保单持有人感到心痛。
毕竟，手术或任何其他治疗的合理方案可能会根据患者的整体健康状况、医院位置和医院类别而有所不同——例如，公司医院肯定会更贵。然而，尽管医院和医生证明了这些费用，保险公司仍可能认为一些费用不合理。行业观察人士表示，保险公司需要事先明确他们对收费公平性的假设，例如，他们应该指出血管成形术或心脏手术的“合理”治疗费用的范围。另请阅读：
填写医院表格时的错误可能会让你失去保险索赔
预先存在的疾病障碍
根据在线保险聚合商Policybazaar.com进行的一项研究，约25%的索赔因未披露糖尿病和高血压等生活方式问题而被拒绝。简单地说，这些预先存在的疾病是投保人在购买保单之前感染的疾病或状况。根据印度保险监管和发展局（IRDAI）新的健康保险规定，在规定的“等待”期（最长为三年）通过之前，保险单不会支付此类疾病的治疗费用。
这是因为保险原则上旨在涵盖不可预见的风险——保险范围不能立即扩展到已知疾病。根据IRDAI的定义，在2024年3月31日之前，预先存在的疾病是指投保人在购买保单前48个月内接受过医生治疗或诊断的疾病。自4月1日以来，这一时期已缩短至36个月。在购买健康保险时不披露您的健康状况可能会在以后困扰您。在这种情况下，健康保险公司不仅可以拒绝索赔，还可以以违约为由取消保单。
如果你在家庭浮动保险下投保，并被发现在购买该计划之前隐瞒了疾病，在这种情况下，你的家人也将被剥夺保险。因此，请确保您仔细回答提案表格中的所有问题。不要让你的代理人处理这项工作，也不要误以为你不需要透露“轻微”的疾病。即使在将保单转移给另一家保险公司时，也要确保您采用这种方法——不要假设新保险公司可以访问您过去与旧保险公司的索赔记录。
坦诚地告知你的健康状况——即使这意味着要支付更高的保费——以避免以后发生纠纷。